Questionnaire Pré-Rdv

Champ requis
Nom
Prénom
Age
Téléphone
Courriel (facultatif)
Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?
Présentez-vous un diabète non équilibré ?
Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?
Avez-vous un autre problème de santé ?
Votre taille en cm
Votre poinds en kg
Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :








Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :
- une personne ayant présenté ces signes ?
- une personne diagnostiquée COVID-19 ?
Avez-vous été diagnostiqué positivement au COVID-19 ?
Selon la loi RGPD (règlement général sur la protection des données), ces informations seront supprimées après 1 mois et demi
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements ce jour.
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.